Fallbeispiel: Junger Mann mit akuten Thoraxschmerzen

Anamnese:

Allgemein:

- 30-jähriger Mann

- Verwaltungsfachangestellter

- voll orientiert

- normale Konstitution

- Patient habe seit heute Fieber und stechende Herzschmerzen

Frage: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie bei Schmerzen hinter dem Sternum im Zusammenhang mit Fieber?

Differenzierung der Beschwerden:

Er habe noch nie Schmerzen in dieser Qualität gehabt. Die Stärke würde er auf der VAS (Visuelle Analogskala) bei 6 einordnen. Die Schmerzen hätten heute begonnen und seien in ihrer Intensität konstant geblieben. Einen Auslöser könne er nicht benennen. Im Liegen, und wenn er husten müsse, seien die Schmerzen stärker. Leichte Ausstrahlungen in beide Arme seien vorhanden.

Vegetative Anamnese:

Er sei besorgt. Er habe vor einer Stunde 38,5 Grad axilläre Temperatur gemessen. Er fühle sich allgemein schlapp.

Vorerkrankungen:

Er sei Asthmatiker. Er habe vor vier Wochen eine Erkältung gehabt.

Medikamenten- und Suchtanamnese:

Er trinke ganz gern mal ein Gläschen. Rauchen tue er, seitdem er 10 sei (20py). Seine Cannabis-Zeit sei vorbei.

Reiseanamnese:

Er sei vor fünf Wochen auf Urlaub in der Türkei gewesen.

Sozioökonomische Anamnese:

Er habe ordentlich Stress in seinem Beruf. Aber er käme damit klar. Er bräuchte auch immer was zu tun. Seine Freundin habe er jetzt seit 4 Jahren. Kinder seien in Planung.

Familienanamnese:

Bestimmte Erkrankungen in der Familie seien nicht bekannt.

Frage: Mit Augenmerk auf die Reiseanamnese, die durchgemachte Erkältung und die Veränderung der Schmerzintensität durch Lageänderung: An welche Diagnose denken Sie am ehesten?

Befund:

Allgemeines:

- Patient sieht blass aus

- Temperatur rektal: 39 Grad Celsius

Herz-Kreislauf:

- kratzendes Geräusch bei der Herzauskultation (vor allem in Expiration zu vernehmen)

Lunge:

- Untersuchung komplett unauffällig

EKG:

- leichte ST-Strecken-Hebung

Labor: 

- geringfügiger Anstieg von CK und Troponin

Frage: An welche Diagnose denken Sie bezüglich des kratzenden Geräuschs in der Herzauskultation am ehesten? Wie passt dieser Befund mit EKG und Labor zusammen? Was ist Ihre Hauptverdachtsdiagnose?

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Erläuterung zum Fallbeispiel "Perikarditis"

Die Perikarditis ist ein Krankheitsbild, welches mannigfaltige Ursachen haben kann. Sie kann, grob gesagt, in infektiöse, autoimmune/überempfindlichkeitsreaktive und sonstige nicht-infektiöse Geschehen unterteilt werden. Was die Infektionen angeht, kommen verschiedene Viren, Bakterien, Pilze oder Parasiten in Betracht. In Verbindung mit Autoimmunerkrankungen und Überempfindlichkeitsreaktionen findet sie sich bei rheumatischem Fieber, verschiedenen Kollagenosen, Medikamenteninduktion und als Folge eines Myokardinfarktes (Dressler-Syndrom). Sonstige nicht-infektiöse Ursachen sind sehr vielfältig und reichen von Myxödem, Urämie über mechanische Traumata bis hin zur Folge von Bestrahlung (z.B. bei Tumoren). Es handelt sich also um eine Krankheit, die eine sehr genaue Anamnese erfordert, und auch dann immer noch schwer zu diagnostizieren ist.

In diesem Fallbeispiel haben wir einen 30-jährigen Mann, der am Tag seiner Vorstellung bei Ihnen Herzschmerzen und Fieber bekommen habe. Erst einmal ist zu sagen, dass akute Perikarditiden (es gibt auch chronische Verlaufsformen) oft bei jungen Erwachsenen auftreten. Die Kombination aus stechenden Herzschmerzen und Fieber ist ebenfalls recht typisch. Der Patient sagt weiterhin, dass er einen Auslöser nicht benennen könne, wohl aber Veränderungen in der Intensität der Schmerzen verspüre, wenn er seine Körperlage ändere oder huste. Des Weiteren gibt er Ausstrahlungen in beide Arme an. An diesem Punkt findet man sich mit der Frage konfrontiert, ob es sich hierbei eventuell um einen Myokardinfarkt (MI) handeln könnte. Wir haben Schmerzen im Herzbereich und es finden sich Ausstrahlungen. Folgende Dinge müssen in diesem Zusammenhang differentialdiagnostisch bedacht werden: Das zeitliche Verhältnis zwischen Schmerzen und Fieber kann sehr wichtig sein, wenn man die Perikarditis von einem MI abgrenzen will. Denn während bei Ersterer Fieber und Schmerzen meist zeitgleich einsetzen, empfindet der Patient beim MI die Schmerzen in der Regel einige Zeit, bevor eine Temperaturerhöhung festgestellt werden kann. Untypisch für einen Herzinfarkt ist in diesem Fall auch die Veränderung der Schmerzintensität durch Lageänderung, was für die Perikarditis kennzeichnend ist (im Zusammenhang mit Beteiligung der Pleura). Wissen muss man weiterhin, dass beide Krankheiten mit Ausstrahlungen der Schmerzen einhergehen können. Da ist ein feines diagnostisches Gespür gefragt.

Dass der Patient vier Wochen zuvor eine Infektion der oberen Atemwege gehabt habe, erhärtet die Diagnose einer Perikarditis, da die infektiösen Formen oft von einem solchen Geschehen herrühren. Der Fakt, dass er fünf Wochen zuvor in der Türkei gewesen sei, kann auf eine exotische Infektion hinweisen, was in jedem Fall hellhörig machen sollte. Der Rest der Anamnese ist nicht wirklich richtungsweisend.

Interessanter wird es dann wieder bei der körperlichen Untersuchung. Das Fieber bestätigt sich. Wenn man weiterschaut, wird die Dringlichkeit noch deutlicher. Der Patient weißt ein kratzendes Geräusch über dem Herzen auf, welches vor allem in der Expiration zu vernehmen ist. Hierbei handelt es sich wahrscheinlich um das berühmte Perikardreiben. Es entsteht durch das Aufrauen des Herzbeutels durch die Entzündung, was mitverantwortlich für die Schmerzen ist. Dass die Untersuchung der Lunge komplett unauffällig ist, findet deshalb Erwähnung, weil die Schmerzen bei Lageänderung und Husten auf ein begleitendes pleurales Geschehen (pleuritischer Schmerz) hinweisen. Mit einem Paukenschlag kommen dann noch EKG und Labor daher. Das EKG weißt eine ST-Strecken-Hebung auf, und im Labor finden sich Erhöhungen von CK und Troponin. Beide Ergebnisse sind ebenfalls typisch für den Myokardinfarkt. Allerdings ist es gut, im Hinterkopf zu haben, dass EKG-Veränderung und Erhöhung bestimmter Laborparameter mit Hinweis auf Myokardzerstörung (was ja CK und Troponin sind) bei der Perikarditis ebenfalls vorkommen, allerdings in weniger signifikantem Maße.

Zum Abschluss soll noch auf einige Komplikationen der akuten Perikarditis eingegangen werden.

Sie geht oft mit einem Perikarderguss einher, welcher seinerseits als Gleitmittel fungiert und das Perikardreiben und somit auch die Schmerzen einschränkt. Im Zusammenhang mit dieser Erkrankung ist ein Nachlassen der Schmerzen also nicht zwingend ein gutes Zeichen. Wirklich bedeutsam wird dieser Erguss, wenn er in großem Maße zunimmt und sich eine Herzbeuteltamponade (Perikardtamponade) entwickelt. Diese stellt einen absoluten medizinischen Notfall dar. Sie führt dazu, dass die Füllung des Herzens beeinträchtigt wird. Es kommt also zu einem Rückstau des Blutes in die herznahen Venen. Imposant zeigt sich dies, wenn die Halsvenen als Folge hervortreten. Und dann ist auch höchste Eile geboten, denn eine geringere Füllung des Herzens führt logischerweise zu einer akuten Hypotonie, Tachykardie und Atemnot. Mit anderen Worten: Es entsteht eine Schocksymptomatik (es handelt sich genauer gesagt um einen kardiogenen Schock). Ein interessanter Untersuchungsbefund bei Patienten mit einer Herzbeuteltamponade kann der sogenannte Pulsus paradoxus sein. Dabei handelt es sich um einen Abfall des systolischen arteriellen Drucks bei Inspiration des Patienten. Im Extremfall kann man sogar feststellen, dass der periphere Puls (z.B. an der A. radialis) beim Einatmen des Patienten komplett verschwindet.

Eine zweite, wichtige Komplikation der akuten Perikarditis ist der Übergang in eine chronische Perikarditis. Dabei kommt es zu einer Schrumpfung des Herzbeutels. Der Fachbegriff dafür ist Pericarditis constrictiva (Panzerherz). Durch dieses Geschehen wird das Herz dauerhaft eingeschnürt, mit Folge einer chronischen Herzinsuffizienz. Es können sich obere und untere Einflussstauungen bilden, welche, wie schon bei der Herzbeuteltamponade, als prall gestaute Halsvenen darstellen können.

Diagnostisch ist das Mittel der Wahl bei der Perikarditis die Echokardiographie. Therapeutisch kann bei einem ausgedehnten Erguss eine Punktion durchgeführt werden. Begleitend muss, neben dieser rein symptomatischen Therapie, nach den Ursachen gefahndet werden, welche sich, wie oben dargestellt, sehr vielfältig darstellen. Und da kann unter Umständen einiges an Geduld vonnöten sein.

Fallbeispiel: Die müde Frau

Anamnese:

Allgemein:

- 50-jährige Frau

- voll orientiert

- normale Konstitution

- Patientin sei seit einer Woche sehr müde, habe seit drei Tagen leichtes Fieber und nun auch noch dezente Atemnot, weshalb sie jetzt zu Ihnen gekommen ist

Frage: An welche Differenzialdiagnosen denken Sie bei subakutem Fieber und Atemnot?

Differenzierung der Beschwerden:

Sie habe noch nie solche Beschwerden gehabt. Einen Auslöser könne sie nicht benennen. Sie habe vor vier Wochen eine Erkältung gehabt.

Vegetative Anamnese:

Die Patientin ist leicht unruhig. Sie fühle sich allgemein unwohl. Sie klagt weiterhin über Anfälle von Herzrasen, selbst wenn sie sehr müde ist. Sie schlafe derzeit sehr viel. Husten oder Auswurf habe sie nicht.

Vorerkrankungen:

Es sei nur ein leichtes Asthma bekannt.

Medikamenten- und Suchtanamnese:

Sie nehme keine Medikamente, rauche nicht und trinke wenig Alkohol.

Reiseanamnese:

Sie sei in den letzten Monaten nicht verreist.

Sozioökonomische Anamnese:

Sie sei verwitwet, aber es gehe ihr so weit gut. Sie arbeite als Angestellte im öffentlichen Dienst und sei mit ihrer Arbeit zufrieden.

Familienanamnese:

Ihr Großvater sei an einem Herzinfarkt gestorben. Ihr Vater habe Bauchspeicheldrüsenkrebs gehabt, diesen jedoch bis jetzt überlebt.

Befund:

Allgemeines:

- Patientin sieht blass aus

- Temperatur: 38,5 Grad Celsius (rektal)

Herz-Kreislauf:

- Herzfrequenz: 50/min

- Blutdruck: 110/70

- EKG: AV-Block I. Grades

Ein kniffliger Fall. Frage: Welche Differenzialdiagnose vermuten Sie am ehesten?

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Erläuterung zum Fallbeispiel "Myokarditis"

Hierbei handelt es sich um eine knifflige Symptomatik, welche allerdings zu diesem Krankheitsbild passt. Die Myokarditis verläuft oft asymptomatisch. Auch ist sie oft nicht wirklich gefährlich. Aber es gibt eben Ausnahmen. Und deshalb wird dieses Fallbeispiel hier auch behandelt.

Bei der Myokarditis handelt es sich, wie der Name schon sagt, um eine Entzündung des Herzmuskels. Sie verläuft zumeist akut oder subakut; in der Regel klingt sie vollständig von selbst wieder ab. Die typischen Leitsymptome (, welche ja alles in allem recht unspezifisch sind) sind in diesem Fallbeispiel alle zu finden. Die Patientin hat mäßiges Fieber, fühlt sich schwach, verspürt leichte Atemnot. Beachtenswert sind die Anfälle von Herzrasen, welche in Ruhe beginnen. Dies ist ein relativ typischer Befund für die Myokarditis. Auch die durchgemachte Erkältung im Zusammenhang mit der derzeitigen Symptomatik sollte hellhörig machen. Oft gehen Infektionen der oberen Atemwege mit Myokarditiden einher, verlaufen allerdings meist ohne Symptome und heilen komplett wieder ab. Prinzipiell können alle Erreger, welchen den menschlichen Körper zu befallen vermögen, eine Myokarditis auslösen, allerdings spielen Coxsackieviren eine besondere Rolle, da sie überdurchschnittlich häufig im Zusammenhang mit dieser Erkrankung stehen. Der AV-Block I. Grades, welcher im Befund genannt wird, ist als Alarmsignal bei Verdacht auf Myokarditis zu sehen, denn Herzrhythmusstörungen in Zusammenhang mit einer Myokarditis sind als ein schwer verlaufender Fall zu werten, da dann ein plötzlicher Herztod droht, auch wenn dieser nicht zu häufig vorkommt.

In diesem Fallbeispiel ist die Reiseanamnese explizit erwähnt, da sie in jede Fiebersymptomatik gehört.

Allgemein kann man noch erwähnen, dass bei der Myokarditis folgende Komplikationen drohen: eine Herzinsuffizienz, eine Perimyokarditis (eine kombinierte Entzündung von Peri- und Myokard, wenn die Infektion also auf den Herzbeutel übergreift) und/oder eine dilatative Kardiomyopathie (, welche ihrerseits auch zu einer Herzinsuffizienz führen kann).

Die Therapie bei symptomatisch verlaufenden Myokarditiden besteht aus strenger körperlicher Schonung und medikamentöser Stabilisierung der Herzleistung. Bei Nachweis bakterieller Erreger kommt eine zielgerichtete Antibiotikatherapie dazu.

Eine große Bedeutung hat bei der Myokarditis die Rezidivprophylaxe, da Rezidive sehr häufig vorkommen und oft schwerer verlaufen als die Ersterkrankung.

Fallbeispiel: Akute Schmerzen im Brustkorb

Anamnese:

Allgemein:

- 60-jähriger Mann

- voll orientiert

- adipöse Konstitution

- plötzliche Schmerzen im Brustkorb

Frage: Welche Differenzialdiagnosen fallen Ihnen zum Thema akuter Thoraxschmerz ein?

Differenzierung der Beschwerden:

Symptome hätten vor 20 Minuten begonnen und seien in ihrer Intensität ungefähr gleich geblieben. Der Patient kenne solche Beschwerden noch nicht. Einen Auslöser könne er nicht benennen.

Die Schmerzen seien mittelstark. Die Qualität der Schmerzen beschreibt er als stechend. Das Symptom findet sich im gesamten Brustkorb und zwischen den Schulterblättern. Ausstrahlungen seien nicht vorhanden.

Vegetative Anamnese:

Der Patient berichtet von leichter Angst. Fieber habe er nicht, aber er schwitze mäßig. Er verspüre eine leichte Übelkeit und ihm schwindele es ein wenig. Atemnot habe er nicht. Er klagt über Herzklopfen.

Vorerkrankungen:

Bei ihm sei ein hoher Blutdruck bekannt. Dazu habe er regelmäßig Kopfschmerzen.

Medikamenten- und Suchtanamnese:

Er nehme Mittel gegen den Blutdruck. Er sei Raucher (40py).

Sozioökonomische Anamnese:

Der Patient sei verheiratet.

Familienanamnese:

Seine Mutter sei an einem Herzinfarkt gestorben. Sein Vater habe Lungenkrebs gehabt.

Fragen: Welche Vermutungen kommen Ihrer Ansicht nach bezüglich der beschriebenen Anamnese in Betracht? Welche Thoraxkrankheiten können mit stechenden Schmerzen einhergehen? Welche Rolle messen Sie den genannten Kopfschmerzen bei?

Befund:

Allgemeines:

- Patient sieht blass aus und ist kaltschweißig

Herz-Kreislauf:

- Herzfrequenz: 100/min

- Blutdruck: 140/80

- schwacher peripherer Puls an der linken A. radialis

- auskultatorisch unspezifisches Geräusch an der linken A. carotis communis

Frage: Was ist Ihre favorisierte Diagnose, besonders in Hinblick auf das Pulsdefizit am linken Arm und dem unspezifischen Geräusch an der linken A.c.c.?

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Erläuterung zum Fallbeispiel "Aortendissektion"

Eine Aortendissektion ist definiert als ein Einriss der Innenschicht der Aorta. Meist ist, aufgrund hoher hydraulischer Scherkräfte die Aorta ascendens betroffen. Die gängigste Klassifikation der Aortendissektion ist nach Stanford benannt und unterscheidet Typ A und Typ B. Dabei spricht man vom Typ A, wenn die Aorta ascendens (proximale Dissektion) und vom Typ B, wenn die Aorta descendens (distale Dissektion) betroffen ist.

In dem Beispiel finden wir einen älteren Herrn mit bekanntem Bluthochdruck, was absolut typisch ist, da die Aortendissektion bei Männern doppelt so häufig, wie bei Frauen vorkommt, eine Häufung im höheren Lebensalter besteht und ein prädisponierender Faktor die Hypertonie ist. Etwas verwirrend ist, dass die Schmerzen nur mittelschwer zu sein scheinen, während normalerweise rasende Schmerzen beschrieben werden. Typischerweise finden sich die Schmerzen an Vorder- und Rückseite des Thorax, was auch in diesem Fallbeispiel beschrieben ist. Nicht beobachtet worden ist ein Wandern der Schmerzen, was bei progressivem Einreißen der Aorta typisch ist. Dass der Patient keinen klaren Auslöser benennen kann, ist ein Befund, der ins Bild der Aortendissektion passt. Die Familienanamnese ist etwas kniffelig gestaltet. Seine Mutter sei an einem Herzinfarkt gestorben, an welchen natürlich auch hier gedacht werden muss, da sich die Bilder dieser zwei Notfälle sehr ähneln können. Der Lungenkrebs beim Vater ist ebenfalls irreführend, denn im Zusammenhang mit dem Rauchen bei dem hier beschriebenen Patienten (40py), kann man auch diese Krankheit hier vermuten, wobei der Lungenkrebs selbst sicher nicht mit dieser Symptomatik einhergehen würde, wohl aber ein eventueller Pneumothorax als Folge eines Durchbruchs durch ein Malignomgeschehen. Gegen den Pneumothorax spricht allerdings der unauffällige Befund der Lungenuntersuchung. Einen sehr speziellen Hinweis gibt der Patient durch die Angabe von regelmäßigen Kopfschmerzen. Man muss in diesem Zusammenhang wissen, dass Patienten in der Regel nicht zwischen Kopf- und Gesichtsschmerzen unterscheiden können. Bei diesem Fall soll es sich um Gesichtsschmerzen handeln, welche wiederum den Bogen zur Arteriitis temporalis spannen sollen, welche einen Risikofaktor für eine Aortendissektion darstellt.

Zur körperlichen Untersuchung ist Folgendes anzumerken: Blässe und Kaltschweißigkeit sind als vegetative Reaktion auf das Geschehen zu werten. Die Aortendissektion kann je nach Stadium mit Hypo- oder Hypertonie einhergehen. Der schwache periphere Puls an der linken A. radialis kann ein Hinweis auf die Lokalisation der Dissektion sein (in diesem Fall nach dem Abgang des Truncus brachiocephalicus). Das unspezifische Geräusch in der Auskultation der linken A. carotis communis erhärtet den Verdacht bezüglich der Lokalisation.

Abschließend soll noch gesagt werden, dass die akute Aortendissektion eine Krankheit ist, die trotz intensivmedizinischer Therapie und Operationen eine Sterblichkeit von ca. 20 Prozent aufweist. Sie ist also als absoluter Notfall zu betrachten, bei dem jede Minute zählt.

Fallbeispiel: Student mit schmerzhaftem Bauch

Anamnese:

Allgemein:

- 22-jähriger Patient

- voll orientiert

- athletische Konstitution

- Student

- Schmerzen im rechten Unterbauch

Frage: Welche Differenzialdiagnosen fallen Ihnen zum Thema Bauchschmerzen ein?

Differenzierung der Beschwerden:

Die Schmerzen hätten vor zwei Tagen begonnen. Zuerst seien sie im Oberbauch lokalisiert gewesen; dann nach unten gewandert. Der Patient habe solche Beschwerden noch nie gehabt. Einen Auslöser könne er nicht benennen. Die Schmerzen seien mittelstark. Der Schmerz im Oberbauch sei etwas schwächer und krampfartig gewesen. Der Schmerz jetzt sei dauerhaft vorhanden. Er beschreibt es, wie als wenn ihm jemand in den Bauch schlagen würde. Ausstrahlung gäbe es keine.

Frage: An welche Krankheit(en) denken Sie, wenn Sie von einem Wandern der Schmerzen hören?

Vegetative Anamnese:

Er berichtet über Appetitlosigkeit, Aufstoßen und Blähungen (Stuhlgang bringe keine Erleichterung). Er glaube weiterhin, leicht erhöhte Temperatur zu haben. Im Übrigen seien Übelkeit und Erbrechen intermittierend vorhanden.

Vorerkrankungen:

keine

Medikamenten- und Suchtanamnese:

Er nehme keine Medikamente, rauche nicht und trinke nur selten Alkohol.

Reiseanamnese:

Er sei in den letzten Monaten nicht verreist.

Familienanamnese:

Sein Vater habe Darmkrebs gehabt; seine Mutter Eierstockkrebs.

Fragen: Haben Sie schon eine Verdachtsdiagnose? Worauf legen Sie jetzt bei der körperlichen Untersuchung wert?

Befund:

Allgemeines:

- die Körpertemperatur liegt bei 38 Grad Celsius

Abdomen:

- Loslassschmerz im linken und rechten unteren Quadranten

- Klopfschmerz im rechten unteren Quadranten

- muskuläre Abwehrspannung über große Teile des Abdomens

Labor:

- Leukozyten: 16000/Mikroliter

Frage: Was ist nun die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose, vor allem in Anbetracht des Loslassschmerzes im Unterbauch?

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Erläuterung zum Fallbeispiel "Akute Appendizitis"

Die akute Appendizitis ist ein Krankheitsbild, welches vor allem durch seine Hauptkomplikation, die Peritonitis, eine große Gefahr für Leib und Leben darstellt. Wenn die Appendix platzt und sich das eitrige Material im Bauchraum verbreitet, kann eine Bauchfellentzündung entstehen, die sehr schwer zu behandeln und langwierig sein kann. Deshalb ist eine zügige Diagnostik von entscheidender Bedeutung.

Die allgemeine Anamnese beschreibt einen Patienten im jungen Erwachsenenalter, was für eine Appendizitis sehr typisch ist. Im hohen Alter tritt sie sehr selten auf. Er klagt über Schmerzen im rechten Unterbauch. Das kann natürlich erst einmal alles und nichts sein. Deshalb kommt der Differenzierung der Beschwerden an dieser Stelle eine besondere Bedeutung zu.

Der Patient berichtet, dass die Schmerzen zwei Tage zuvor begonnen hätten. Die Wanderung der Schmerzen ist ein erster Hinweis auf eine Appendizitis. Der typische Fall einer Appendizitis ist, dass die Schmerzen anfangs diffus im Bauch (oft am ehesten periumbilikal) lokalisiert sind. Die Wanderung in den rechten unteren Quadranten folgt dann im Verlauf. Oft begleitet von Übelkeit und Erbrechen, was in der vegetativen Anamnese auch erscheint. Man muss sich allerdings klarmachen, dass diese typische Symptomatik nur bei circa der Hälfte aller Patienten auftritt.

Dass der Patient solche Schmerzen noch nie gehabt habe, ist ebenfalls typisch, ebenso wie das Fehlen eines klaren Auslösers.

Die vegetative Anamnese gibt weiteren Aufschluss. Der Patient ist appetitlos. Dieses Symptom ist bei einer Appendizitis eigentlich immer vorhanden. Man kann also sagen, dass ein Patient mit Hunger keine Appendizitis haben kann. Die Blähungen, bei denen Stuhlgang keine Erleichterung bringt, sind ein weiteres Indiz. Die leicht erhöhte Temperatur als Zeichen einer Entzündung wird später in der körperlichen Untersuchung noch bestätigt und findet sich ebenfalls bei den meisten Patienten mit dieser Erkrankung.

Bei Schmerzen im Bauchbereich mit Übelkeit und Erbrechen muss auch immer an eine Infektionskrankheit gedacht werden. Deshalb ist die Reiseanamnese hier durchaus von Bedeutung. Dass beide Elternteile Krebserkrankungen hatten, verwirrt in diesem Fall eher, als dass es hilft. Denn natürlich könnte der junge Mann auch Krebs haben. Dagegen allerdings spricht beispielsweise die räumliche Verlagerung der Schmerzen im Krankheitsverlauf.

Bei der Diagnostik steht nun natürlich die Untersuchung des Abdomens im Vordergrund. Der beidseitige Loslassschmerz ist absolut typisch für die Appendizitis, genauso wie der Klopfschmerz im rechten unteren Quadranten. Die muskuläre Abwehrspannung ist ein eher seltenes Zeichen bei einer Appendizitis kann aber vorkommen.

Das Labor offenbart eine mittelstark ausgeprägte Leukozytose, wie sie bei dieser Erkrankung vorkommen kann. Allerdings muss man sich klarmachen, dass der Laboruntersuchung eine untergeordnete Rolle zukommt, denn eine Leukozytose ist in diesem Zusammenhang nicht obligatorisch. Besteht allerdings eine Leukozytose von über 20000 Zellen/Mikroliter, so muss man wissen, dass solch hohe Werte bereits auf eine Perforation der Appendix hinweisen können.

Die endgültige Diagnose der Appendizitis wird im Übrigen durch eine Sonographie des Abdomens gestellt, wo man durch Sichtung einer vergrößerten und wandverdickten Appendix die Diagnose relativ sicher stellen kann.

Zum differenzialdiagnostischen Weiterlesen: "Bauchschmerzen durch den Verschluss von Hohlorganen"

Fallbeispiel: Metallarbeiter mit akuter Atemnot

Anamnese:

Allgemein:

- 40-jähriger Patient

- bewusstseinsklar

- Gesichtsblässe

- schlank

- Metallarbeiter

- akute Schmerzen im Brustkorb mit Atemnot

Frage: Welche Differenzialdiagnosen fallen Ihnen in Bezug auf akute thorakale Schmerzen und Atemnot ein?

Differenzierung der Beschwerden:

Plötzlicher Beginn der Beschwerden vor einer halben Stunde. Die Symptome hätten seit Beginn zugenommen. Noch nie solche Beschwerden gehabt. Er habe Sport gemacht und mit einem Mal seien die Beschwerden da gewesen. Schmerzen und Atemnot seien sehr stark ausgeprägt. Die Schmerzen seien atemabhängig. Der Schmerz befinde sich ausschließlich im Brustkorb. Es gäbe keine Ausstrahlungen.

Frage: Welche Diagnosen werden durch die Atemabhängigkeit der Schmerzen wahrscheinlicher und welche treten eher in den Hintergrund?

Vegetative Anamnese:

Der Patient hat Panik. Er ist kaltschweißig. Kein Husten/Auswurf. Er gibt Herzrasen an.

Medikamenten- und Suchtanamnese:

Der Patient ist Raucher (20 py). Medikamente nimmt er keine.

Familienanamnese:

Häufung von Krebserkrankungen in der Familie. Großvater mit Brustkrebs. Mutter mit Bronchialkarzinom.

Befund:

Kopf/Hals:

- Halsvenen normal

Thorax:

- sichtbare Seitendifferenz bei der Atemexkursion

- auskultatorisch fehlendes Atemgeräusch links

- hypersonorer Klopfschall links

- aufgehobener Stimmfremitus links

Kreislauf:

- Blutdruck: 100/60

- Puls: 120

Frage: Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose, vor allem im Hinblick auf die Seitendifferenz bei der körperlichen Untersuchung?

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Erläuterung zum Fallbeispiel "Spannungspneumothorax"

Der Spannungspneumothorax ist ein akut lebensbedrohliches Krankheitsbild. Unbehandelt führt er fast unweigerlich zum Tod des Patienten durch Einengung des Herzens und damit vermindertem venösem Rückstrom zu Selbigem.

In der allgemeinen Anamnese wird angegeben, dass der Patient akute Schmerzen im Brustkorb mit Atemnot habe. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen, die man bei einer solchen Konstellation im Kopf haben muss, sind Lungenembolie, Herzinfarkt, Hämatothorax und die Aortendissektion. Dies sind zumindest die bedrohlichsten Krankheiten, die in Zusammenhang mit diesen Symptomen stehen.

Der Berufsanamnese kommt hier eine gewisse Bedeutung zu. Metallarbeiter sind häufig Stäuben ausgesetzt, die die Lunge langfristig schädigen können. Die Gesichtsblässe ist ein eher unspezifisches Symptom, untermauert jedoch in jedem Fall die Panik des Patienten. Das Alter des Patienten ist für einen Spontanpneumothorax fast schon ein bisschen zu hoch, soll aber zeigen, dass eben in der Medizin nicht immer alles typisch verläuft.

Die Differenzierung der Beschwerden ist relativ eindeutig und lässt die Diagnose Spannungspneumothorax wahrscheinlicher werden. Ein plötzlicher Beginn, stetige Zunahme der Beschwerden, erstmaliges Auftreten und der Sport als Auslöser sind äußerst typisch. Dass die Schmerzen atemabhängig sind, passt auch enorm gut ins Bild.

Die vegetative Anamnese ist ebenfalls richtungsweisend. Die Panik, die Kaltschweißigkeit, das Herzrasen können zwar bei verschiedenen Krankheiten auch auftreten (auch im psychiatrischen Bereich; zum Beispiel bei einer akuten Psychose) aber im Zusammenhang mit den bisherigen Daten unterstreichen sie die Verdachtsdiagnose.

Ein sehr wichtiger Hinweis ist, dass der Patient langjähriger Raucher ist. Er hat bereits 20 Packungsjahre auf dem Buckel. Dazu muss man wissen, dass fast alle Patienten mit einem Spontanpneumothorax Raucher sind.

Die Familienanamnese ist ein wenig verwirrend. Aber auch ein Bronchialkarzinom kann natürlich bei dem Patienten vorhanden sein, was bei der zusätzlichen Raucheranamnese nicht verwunderlich wäre. Auch kann ein Bronchial-Ca bei Durchbruch durch die viszerale Pleura einen Pneumothorax auslösen. Bewusst gewählt ist der Brustkrebs beim Großvater, da dies verdeutlichen soll, dass das Mamma-Ca kein reines Frauenproblem ist, auch wenn es bei Letzteren natürlich viel häufiger auftritt. Die Prognose bei einem Mamma-Karzinom des Mannes ist allerdings sehr viel schlechter, da es oft sehr spät diagnostiziert wird und somit oft in einem fortgeschritteneren Stadium ist. Das erklärt sich daraus, dass man als Mann naturgemäß seine Brust eher selten gezielt auf Anomalien untersucht, was bei Frauen dagegen ja eher üblich ist.

Die körperliche Untersuchung weißt extrem eindeutige Befunde auf. Eine sichtbare Seitendifferenz bei der Atemexkursion, auskultatorisch fehlendes Atemgeräusch links, hypersonorer Klopfschall links sind wegweisend. Der hypersonore Klopfschall macht eine andere Differenzialdiagnose unwahrscheinlich: Den Hämatothorax, denn bei diesem wäre der Klopfschall eher hyposonor. Der Stimmfremitus ist in diesem Zusammenhang eher eine fakultative Untersuchung und bei der eindeutigen Konstellation der anderen Symptome tendenziell unnötig.

Wichtig ist, wenn man den Spannungspneumothorax vermutet, wie die derzeitige Lage des Patienten einzuschätzen ist. Dass so ein Patient schnellstens in eine Klinik gehört, sollte selbstverständlich sein. Aber die Kreislaufuntersuchung zusammen mit dem Kopf/Hals-Befund sollte die Ernsthaftigkeit der Lage endgültig klarmachen. Der Patient ist tachykard und hypoton. Dazu kommt, dass die Halsvenen nicht gestaut sind, wie es für den Spannungspneumothorax jedoch oft typisch ist. Dies ist kein gutes Zeichen, da damit vermutet werden kann, dass bereits eine akute Schocksymptomatik vorhanden ist. Der erhöhte intrathorakale Druck, der die Halsvenen sonst anstauen lässt, ist zwar vorhanden, aber aufgrund des verminderten Auswurfs von Blut aus dem Herzen (bedingt durch den eingeschränkten venösen Rückstrom), ist ein relativer Volumenmangelschock entstanden.

Hier noch einige Notfallmaßnahmen: Sollte der Patient bewusstlos werden, aber die Atmung erhalten bleiben, so legen Sie ihn in die stabile Seitenlage, wobei die verletzte Seite nach unten gelagert wird. Außerdem haben Sie noch eine Möglichkeit, welche allerdings nur im äußersten Notfall in Betracht kommen sollte. Sie können bei dramatischem Verlauf mit einer Kanüle zur Entlastung in die betroffene Seite des Thorax einstechen. Es gibt klare Richtlinien, wie dies zu tun ist. Allerdings sollten Sie diese Option nur wahrnehmen, wenn Sie sich wirklich sicher sind, dass es sich um einen Pneumothorax handelt, da Sie sonst größten Schaden anrichten können. Außerdem sollten Sie eine Fortbildung gemacht haben, welche Übungsmöglichkeiten für diesen Fall mit beinhaltete.

Fallbeispiel: Das taube Bein

Anamnese:

Allgemein:

- 50-jähriger Patient

- voll orientiert

- adipös

- Schlosser

- das linke Bein sei taub

Frage: Welche Differenzialdiagnosen fallen Ihnen zum Thema Taubheit einer Extremität ein?

Differenzierung der Beschwerden:

Das Symptom sei ihm vor drei Stunden aufgefallen. Er selbst wäre nicht zum Arzt gegangen, aber seine Frau habe darauf gedrängt. Das Symptom habe sich in seiner Intensität nicht verändert. Er kenne solche Beschwerden nicht. Einen Auslöser könne er nicht benennen. Er selbst habe festgestellt, dass die gesamte linke Körperhälfte betroffen sei.

Vorerkrankungen:

Er habe irgendwas mit dem Herzen und die Zuckerkrankheit.

Medikamenten- und Suchtanamnese:

Er rauche seit 30 Jahren. Ein Medikament nehme er. Er habe mal eine Weile dieses Aspirin genommen wegen irgendwas am Herzen. Aber das habe er abgesetzt. Genauso wie irgendein anderes Herzmittel. Wegen dem Zucker nehme er irgendein Mittel, dessen Namen er vergessen habe.

Vegetative Anamnese:

Der Patient ist ruhig. Bei der Frage, wie das Wasserlassen funktioniere, sagt er, dass er vorhin auf Toilette gehen wollte, aber es irgendwie nicht funktioniert habe.

Sozioökonomische Anamnese:

Er sei seit 20 Jahren glücklich verheiratet, sehr zufrieden mit seinem Beruf, auch wenn dieser manchmal etwas stressig sei.

Familienanamnese:

Sein Vater habe mal eine Thrombose im Bein gehabt.

Fragen: Woran denken Sie, wenn der Patient ihnen sagt, dass er mal Aspirin wegen dem Herzen genommen habe? Worauf legen Sie bei der körperlichen Untersuchung wert?

Befund:

Kopf/Hals:

- keine Strömungsgeräusche über den Karotiden

- Hirnnerven intakt

Herz/Kreislauf:

- unregelmäßiger peripherer Puls

- Blutdruck von 110/70

- auskultatorisch und palpatorisch unregelmäßiger Herzschlag im 4. ICR links-parasternal

Neurologie:

- abgeschwächte Sensibilität von linkem Bein, linkem Arm und linkem Körperstamm

- Schmerz- und Temperaturempfinden intakt

- Reflexe seitengleich gut auslösbar

- keine pathologischen Reflexe

- leichte Gangunsicherheit

Frage: Was ist die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose?

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Erläuterung zum Fallbeispiel "Schlaganfall"

Der Schlaganfall ist ein Krankheitsbild, welches, je nach Lokalisation der Schädigung, nicht unbedingt zum Tod führen muss, aber sehr wohl bleibende Schäden hinterlassen kann, wenn nicht schnell gehandelt wird. Deshalb ist es wichtig, ihn gut und sicher diagnostizieren zu können.

Die allgemeine Anamnese dieses Falles erscheint nicht sehr dramatisch. Der Patient ist ansprechbar, äußert sich adäquat. Er berichtet über leichtes Taubheitsgefühl des linken Beines.

Ein interessanter Fakt, der immer wieder auftritt, ist, dass der Patient von sich aus nicht zum Arzt gegangen wäre, was für Schlaganfallpatienten recht typisch ist, da sie oft keine Schmerzen haben. So auch in diesem Fall. Das erstmalige Auftreten der Symptomatik sollte als wichtig erachtet werden, da dies der Normalfall im Zusammenhang mit dieser Krankheit ist.

Bei den Vorerkrankungen erwähnt er das Herz, was er nicht näher spezifizieren kann, und einen Diabetes mellitus. Letzterer steht als Teil des metabolischen Syndroms (adipös ist er ja auch) oft mit Schlaganfällen in Zusammenhang. Was das Herz betrifft, so muss man vor allem Herzrhythmusstörungen im Blick haben. Insbesondere das Vorhofflimmern, welches durch die Medikamentenanamnese ja weiter in den Vordergrund rückt. Er gibt an, eine Weile ASS genommen zu haben, "wegen dem Herzen". Es handelte sich also nicht um eine Kopfschmerzbehandlung, sondern höchstwahrscheinlich war die Indikation die Blutverdünnung. Dass er es selbst abgesetzt habe, ist etwas beunruhigend. Nebenbei soll noch erwähnt werden, dass ASS in Zusammenhang mit Vorhofflimmern eingesetzt wird, um eine Thrombenbildung zu verhindern. Pathophysiologisch findet durch Vorhofflimmern eine verminderte Blutbewegung im Herzen statt, da der Vorhof nicht mehr adäquat arbeitet. Und dies begünstigt die Entstehung von Thromben im Vorhof, die, wenn sie sich lösen, zu Embolien führen können. Ein sich lösender Thrombus im rechten Vorhof führt dann logischerweise zu einer Lungenembolie und einer im linken Vorhof zu einer Embolie im großen Kreislauf; also unter Umständen auch im Gehirn. Das zweite Herzmittel, welches der Patient selbst abgesetzt hat, war wahrscheinlich ein Antiarrhythmikum, aber dies bleibt Mutmaßung. Dass der Patient schon lange raucht, ist als weiterer Risikofaktor für einen Schlaganfall zu sehen.

Am Rande soll hier noch ergänzt werden, dass ein Schlaganfall im Grunde genommen durch drei Szenarien ausgelöst werden kann. Zum einen kann er Folge einer Arteriosklerose der zum Hirn führenden Gefäße sein, wofür metabolisches Syndrom und Rauchen Risikofaktoren darstellen. Zweitens kann er von einem Vorhofflimmern, dortiger Gerinnselbildung und einer folgenden Hirnembolie herrühren. Für diese beiden Szenarien bestehen in diesem Fallbeispiel Anhaltspunkte, was hellhörig machen sollte. Eine dritte Ursache für einen Schlaganfall ist die Hirnblutung (ca. 15% aller Fälle), welche verschiedene Risikofaktoren hat (Hypertonie, Hirnaneurysmen, Angiome, Hirntumoren u./o. Blutgerinnungsstörungen). Die häufigste Form ist in diesem Zusammenhang die Subarachnoidalblutung (SAB), welche durch akute, vernichtende Kopfschmerzen und oft auch Nackensteifigkeit imponiert. Für diese gibt es hier offensichtlich kaum Hinweise.

Dass der Patient bei der vegetativen Anamnese angibt, das Wasserlassen habe vor kurzer Zeit nicht funktioniert, kann durch Aufregung bedingt sein, aber auch neurologische Ursachen haben, was für die Verdachtsdiagnose spräche.

Die Anamnese wird abgeschlossen mit zwei weiteren richtungsweisenden Informationen. Zum einen berichtet er von Stress auf der Arbeit, was Einfluss auf die Gesundheit haben kann. Und er sagt, sein Vater habe eine Thrombose im Bein gehabt. Es ist nicht bekannt, ob eine familiäre Erkrankung des Blutes festgestellt wurde. Aber im Hinterkopf sollte man diesen Fakt haben.

Die Untersuchung von Kopf und Hals ergibt keine pathologischen Zeichen. Typische Zeichen bei Betroffenheit der Hirnnerven wären zum Beispiel Sehstörungen (typischerweise mit Blickwendungen zur Seite des Infarktes), Gleichgewichtsstörungen und Störungen des Sprechens. Im Zusammenhang mit den Hirnnerven gibt gilt es noch das berühmte Wallenberg-Syndrom zu erwähnen. Dabei handelt es sich ursächlich um einen Infarkt der dorsolateralen Medulla oblongata, welcher sich unter anderem durch die Horner-Trias (Miosis, Ptosis, Pseudoenophthalmus) darstellt.

Haarig wird es bei der Herz-/Kreislauf-Untersuchung. Es wird ein unregelmäßiger peripherer Puls festgestellt. Der Patient ist leicht hypoton. Die direkte Untersuchung des Herzens bestätigt die Arrhythmie. Der Verdacht einer absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern erhärtet sich. Und diese gilt als hoher Risikofaktor für einen Schlaganfall.

Die neurologische Untersuchung ergibt zwei wichtige Befunde: eine abgeschwächte Sensibilität der gesamten linken Körperhälfte, mit Ausnahme des Kopfes. Dazu besteht eine leichte Gangunsicherheit.

Dieser Patient gehört nicht nur wegen des wahrscheinlichen Schlaganfalls in ärztliche Behandlung, sondern auch wegen der Arrhythmie des Herzens. Es muss ihm nahegelegt werden, seine Medikation wieder aufzunehmen, um weitere thrombembolische Ereignisse in der Zukunft zu verhindern.

Woran man sich in diesem Fall orientieren kann, sind die vier zeitlichen Stadien eines Schlaganfalls. Stadium 1 wird als TIA (transitorische ischämische Attacke) bezeichnet. Nehmen wir an, der Patient hätte Ihnen berichtet, dass er am Tag zuvor seine beschriebe Symptomatik gehabt hätte, diese aber komplett wieder abgeklungen sei, so fiele der Fall in dieses Stadium (regelmäßig findet sich übrigens auch eine sogenannte Amaurosis fugax (vorübergehende Blindheit) im Zusammenhang mit einer TIA). Dies ist aber nicht der Fall.

Es bleiben drei weitere Stadien, von denen Sie allerdings nicht sagen können, in welches dieser Patient einzuordnen ist. Stadium 2, genannt PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit), ist gekennzeichnet durch ein neurologisches Defizit, welches länger als 24 Stunden dauert, sich dann aber komplett zurückbildet. Im Stadium 3, PS (progressive stroke = fortgeschrittener Schlaganfall), können die Symptome über Tage zunehmen, bilden sich dann aber nur teilweise zurück. Und letztendlich finden sich im Stadium 4, CS (complete stroke), bleibende, sich nicht zurückbildende Ausfälle.

Fiele der Patient in das Stadium 1, so genügte es wahrscheinlich, ihn an einen ambulanten Neurologen zu verweisen. Aufgrund der Tatsache jedoch, dass alle drei Folgestadien in Betracht kommen, sollte der Patient intensivmedizinisch behandelt werden. Der Grund dafür ist, dass das frühe Einsetzen intensivmedizinischer Maßnahmen bei einem Schlaganfall von größter prognostischer Bedeutung ist. Es gilt hier der Merksatz: Zeit ist Hirn.

Zum Weiterlesen: "Kopfschmerzen - was steckt dahinter?"