Angst und Wahn bei melancholischer Depression

Fälschlicherweise denken viele Menschen, dass die Stimmungslage bei Depressionen etwas mit Trauer zu tun habe. Betroffene beschreiben ihren Zustand meist mit Worten wie: versteinert, gleichgültig, leer, unlebendig, tot oder ausgebrannt. Viele sagen explizit, dass sie gar nicht traurig sein können. Selbst bei schwersten Schicksalsschlägen kann es passieren, dass der Depressive kaum eine emotionale Regung zeigt. Freude, Mitleid oder Liebe ist der Betroffene kaum in der Lage zu empfinden, was meist als sehr belastend empfunden wird. Aufmunterungen und Appelle sind meist kontraproduktiv, da sich der Betroffene eher unter Druck gesetzt fühlt.

Angst und innere Unruhe treten oft auf

Für viele Menschen mit melancholischer Depression ist die Angst ein ständiger Begleiter. Oft macht ihnen alles, was vor ihnen liegt, beklemmende Angst. Einfachste Dinge erscheinen ihnen manchmal als nicht zu bewältigen. Der Antrieb, Dinge zu tun, ist gehemmt. Dies kann bis zum depressiven Stupor führen. Das bedeutet, dass der Betroffene sich fast gar nicht mehr bewegt und wie in einer Starre verharrt. Viele Menschen empfinden eine quälende innere Unruhe. Daraus folgend wird das Denken einförmig und unproduktiv. Alles im Kopf dreht sich nur noch um die melancholisch-depressiven Ängste. Auch erhebliche Gedächtnisstörungen können vorhanden sein, was bei vielen Patienten die Angst vor einer möglichen Alzheimer-Erkrankung auslöst. Die meisten Kranken sind während langer Zeit selbstmordgefährdet.

Melancholisch-depressiver Wahn

Wahnerleben unterschiedlicher Ausprägung ist bei bis zu fünfzig Prozent der Patienten zu beobachten. Viele erleben sich als klein, schuldig und nichtig. Oft schreiben sie sich unbegründet Schuld zu. Phrasen, wie "Ich bin ein großer Sünder" oder "Ich gehöre ins Gefängnis" sind nicht selten. Viele Kranke erleben Ängste bezüglich ihrer finanziellen Absicherung oder noch häufiger, der ihrer Angehörigen. Auch der Krankheitswahn findet sich in diesem Rahmen regelmäßig. Die Betroffenen haben übermäßige Angst vor schweren Krankheiten aller Art. Auch solche, die als noch unentdeckt gelten, werden bei sich vermutet. Eine der extremsten Wahnvorstellungen, die schon sehr ins Psychotische abgleitet, ist der Nihilistische Wahn. Dabei steigert sich das Gefühl der Kleinheit und Nichtigkeit zu der Überzeugung, man existiere gar nicht, oder wenn doch, dann nur zum Schein. Was man dabei verstehen muss, ist, dass es nur ein kleiner Schritt von "Ich bin nichts wert" zu "Ich bin nicht" ist. Äußert eine Frau, sie habe keinen Sohn (,obwohl dies eindeutig der Fall ist), steckt dahinter die Überzeugung, sie, die so unwert, klein und unwichtig sei, könne nie und nimmer ein Kind zur Welt gebracht haben. Ein letzter Wahn, der an dieser Stelle angebracht werden soll, ist der Verfolgungswahn. Dieser ist eher von Schizophrenen bekannt. Allerdings gibt es einen Unterschied im depressiven Wahnerleben: Der Depressive glaubt verfolgt zu werden, weil er seine Bestrafung als gerecht empfinden würde. Der Schizophrene dagegen sieht seinen Verfolger als Widersacher.

Therapieoptionen bei Diabetes mellitus induzierten Magen-Darm-Störungen

Der Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) kann verschiedenste weitere Krankheiten, sogenannte Komplikationen, bedingen. Eine davon ist die Störung der Nerven (Fachbegriff: Neuropathie). Die Neuropathie kann zur Folge haben, dass man zum Beispiel an den Füßen nicht mehr so viel Gefühl hat (Sensibilitätsstörungen). Die Neuropathie kann sich aber auch auf das sogenannte autonome Nervensystem (=vegetatives Nervensystem) beziehen. Neben Herz-Kreislauf-Störungen können dabei eben auch Magen-Darm-Störungen entstehen. Dazu gehören Übelkeit (Nausea) und Erbrechen (Emesis) sowie Durchfall (Diarrhoe) oder Verstopfung (Obstipation). Auch Schluckstörungen und Sodbrennen sind möglich. Diese Komplikationen können sehr unangenehm sein und die, beim Diabetiker besonders wichtige, Balance zwischen Ernährung und Insulinzufuhr stören.

Sehr wichtig ist in diesem Zusammenhang zu erwähnen, dass eine Krebs- oder andere Erkrankung als Ursache der Magen-Darm-Probleme ausgeschlossen werden muss. Bei Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust und/oder Nachtschweiß sollte in jedem Fall eine Krebsdiagnostik durchgeführt werden. Dies gilt auch für eine beständige Verstärkung der gastrointestinalen Probleme.

Die Behandlungsansätze dieser autonomen Neuropathie sind derzeit noch unbefriedigend

Wesentlich ist das Anstreben einer guten Blutzuckereinstellung. Das gilt im Übrigen für alle Komplikationen des Diabetes. Ein Blutzuckerwert, der sich im Normalbereich befindet, ist die beste Voraussetzung, damit sich zu dem Diabetes nicht noch andere Krankheiten gesellen. Dafür ist eben viel Disziplin bei der Ernährung und Medikamenteneinnahme erforderlich. Ein wichtiger Laborparameter ist dabei, neben dem Blutzuckerwert, der HbA1c-Wert. Dieser sollte nach europäischen Empfehlungen unter 6,5 Prozent liegen. Dadurch kann verhindert werden, dass sich die Symptome verschlimmern und es kann sogar zu einem besseren Funktionieren der Nerven im Magen-Darm-System kommen. Weitere wichtige Aspekte sind: Alkohol sollte generell gemieden werden, da er die Nerven angreift. Eine kontinuierliche medikamentöse Gabe von Vitamin B12, B6 und Folsäure kann ebenfalls hilfreich sein. Vitamin B12 (Fachbegriff: Cobalamin) kann nur durch Mikroorganismen aufgebaut werden. Es kann vom menschlichen Körper nicht synthetisiert werden. Interessanterweise gibt es im menschlichen Darm Mikroorganismen, die geringe Mengen Vitamin B12 herstellen. Allerdings befinden sich diese hauptsächlich im Dickdarm, wo kaum noch Nahrungsbestandteile aufgenommen werden, sodass das Vitamin größtenteils ungenutzt ausgeschieden wird. Hinzuzufügen ist noch, dass der Bedarf an Vitamin B12 nicht allein durch pflanzliche Ernährung gedeckt werden kann. Und trotzdem wird Diabetikern vorwiegend vegetarische Ernährung empfohlen, da diese andere Komplikationen des Diabetes verhindert. Generell wird empfohlen, auf seine Ernährung zu achten. Häufige kleine oder flüssige Mahlzeiten mit geringem Fett- und Ballaststoffgehalt können die Symptome lindern. Des Weiteren sollte man darauf achten, gut zu kauen und nach dem Essen eine Weile in aufrechter Haltung zu verweilen. In jedem Fall muss besonders bei der unterstützenden Einnahme von Vitamin B6 und B12 darauf geachtet werden, dass keine Überdosierungen entstehen. Symptome dafür können zum Beispiel Akne, allergische Beschwerden und/oder Gangstörungen sein. Bei Folsäure ist eine Überdosierung nur schwer möglich, da sie zum Großteil ungenutzt durch die Nieren ausgeschieden wird, wenn ihre Konzentration im Blut zu hoch ist.

Ein wichtiger Fakt, auf den noch geachtet werden muss, ist, dass man als Diabetiker keine Medikamente einnimmt, die eine neurotoxische (nervenschädigende) Wirkung haben. Dazu gehören beispielsweise Amiodaron, Amitriptylin, Amphotericin B, Chloramphenicol, Chloroquin, Cimetidin, Cisplatin, Clonidin, Dihydralazin, Ethambutol, Gentamycin, Gold, Hydralazin, Imipramin, Isoniacid, Interferone, Lithium, Metamizol, Metronidazol, Nitrofuran, Phenytoin, Sulfonamide, Taxol, Valproinsäure und Vincristin.

Auch die medikamentöse Behandlung der Magen-Darm-Probleme bei Diabetes mellitus bietet eine unzureichende Vielfalt

Es gibt mehrere Medikamente, die speziell entwickelt wurden, um die neuropathischen Komplikationen des Diabetes mellitus bekämpfen zu können. Einige davon zeigten eine gute Wirkung, mussten jedoch aufgrund vorhandener Nebenwirkungen vom Markt genommen werden. Ein Mittel, welches gegen Übelkeit und Erbrechen gut wirkte, war das Medikament Cisaprid. Da es jedoch Probleme am Herz (kardiale Nebenwirkungen) hervorrief, wurde ihm die Zulassung versagt. Zu den Medikamenten, die in Deutschland zugelassen sind, zählen unter anderem die Dopaminantagonisten Metoclopramid und Domperidon. Beide werden auch zur diabetesunspezifischen Behandlung von Übelkeit und Erbrechen eingesetzt. Eine dritte Möglichkeit ist die Behandlung mit Bethanechol. Eine recht überraschende Wirkung auf die Magenentleerung konnte bei dem Medikament Erythromycin, eigentlich ein Antibiotikum, festgestellt werden. Es fördert die Magenentleerung und lindert damit Übelkeit und Erbrechen. Gegen Durchfall bei Diabetes mellitus sind die medikamentösen Behandlungsvarianten ebenfalls rar gesät. Neben dem allseits bekannten Loperamid, besser unter dem Handelsnamen "Imodium akut" bekannt, besteht die Möglichkeit mit den Medikamenten Clonidin (eigentlich ein Bluthochdruckmittel) oder Octreotid zu behandeln. Eine weitere Option ist die Therapie mit Colestyramin. Im Falle einer anormalen bakteriellen Besiedlung des Darmes als Mitursache für den Durchfall kann eine antibiotische Therapie notwendig werden.

Gegen chronische Verstopfung bei Diabetes mellitus gibt es ein neues Mittel, welches nicht die Stuhlbeschaffenheit beeinflusst, sondern die Darmbewegungen. Es handelt sich dabei um Prucaloprid. Es wirkt hemmend an einem speziellen Serotonin-Rezeptor. Besonders bei Patienten, die von anderen Therapien kaum profitiert haben, wirkt Prucaloprid ausgesprochen gut.

Hat ein Patient Darmentleerungsstörungen (, sodass er zum Beispiel den Stuhl nicht halten kann), ist eventuell die Biofeedbacktherapie eine Option. Dabei handelt es sich um eine Methode, bei der man lernt, bestimmte Muskelgruppen im Analbereich bewusst zu beeinflussen, um so eine bessere Stuhlkontrolle zu erlangen.

Zu guter Letzt soll noch erwähnt werden, dass man gegen Sodbrennen Protonenpumpeninhibitoren einsetzen kann (z.B.: Omeprazol, Pantoprazol).

Wie zu sehen ist, kann man die Therapieoptionen bei Diabetes-induzierten Magen-Darm-Problemen doch noch recht gut überschauen; zum Leidwesen der Betroffenen. Aber die Forschung im Bereich Diabetes ist, auch aufgrund seiner großen wirtschaftlichen Bedeutung, sehr intensiv und sollte in den nächsten Jahren weitere Fortschritte in diesem Bereich hervorbringen.

Quellen:

1) Harrisons Innere Medizin, 16. Auflage

2) "Chronische Obstipation: Prucaloprid beeinflusst gestörte Darmmotorik" aus dem Deutschen Ärzteblatt (2011)

3) Nationale VersorgungsLeitlinie "Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter" (Stand 28. November 2011)

4) Neurologie und Praxis (Stand: 31.03.2002)

Kopfschmerzen - was steckt dahinter?

Es gibt sehr viele Krankheiten, die mit Kopfschmerzen assoziiert sein können. Einige haben ihre Ursache im Kopf selbst, andere liegen außerhalb. Das Gehirn besitzt keine Schmerzrezeptoren. Wenn man Kopfschmerzen hat, dann resultieren diese von Reizungen der Hirnhäute oder der Hirngefäße. Im Vordergrund dieses Artikels soll die Differentialdiagnostik von Kopfschmerzen stehen. Auf die Behandlung verschiedener Kopfschmerzformen soll hier, aufgrund des großen Umfanges, welchen das Thema mit sich bringt, nicht eingegangen werden.

Wichtig ist, akute Kopfschmerzen, die ein Alarmsignal für lebensbedrohliche Zustände sein können, zu differenzieren

Bei plötzlich einsetzenden, sehr starken Kopfschmerzen muss an die folgenden Erkrankungen gedacht werden. Eine der lebensbedrohlichsten Situationen ist die Subarachnoidalblutung (SAB). Dabei handelt es sich um eine randständige Hirnblutung, die schnell in ihrem Volumen zunehmen und zu irreversiblen Hirnschädigungen führen kann. Spätestens, wenn zusätzlich zu den Kopfschmerzen noch ein Meningismus (Nackensteifigkeit) vorhanden ist, sollte schnell reagiert werden, da es sich um eine Hirnhautentzündung handeln könnte, die in jedem Fall behandlungsbedürftig ist. Etwas zu differenzieren sind Schmerzen, die sich eher im Augenbereich befinden und die ein Anzeichen für einen akuten Grünen Star sein können.

Hinter sich langsam entwickelnden Kopfschmerzen können leichte, aber auch schwere Erkrankungen stehen

Die Liste an belastenden, aber nicht lebensbedrohlichen Kopfschmerzursachen ist lang. Dazu gehören Migräne, Spannungskopfschmerzen, Clusterkopfschmerzen, medikamenteninduzierte Kopfschmerzen (durch langsames Absetzen des Medikamentes zu unterbinden), Kopfschmerzen durch muskuläre Verspannungen im Schulter-/Nackenbereich hervorgerufen, Riesenzellarteriitis (entzündliche Erkrankung der Arterien) oder Kopfschmerzen durch Prozesse, die nicht im Schädel lokalisiert sind (zum Beispiel bei banalen Erkältungen). Schleichend einsetzende Kopfschmerzen können allerdings auch von sehr ernsten Krankheiten herrühren. Dazu gehören beispielsweise Kopfschmerzen durch Bluthochdruck. Bluthochdruck kann als Komplikation unter anderem eine Hirnblutung haben. Eine weitere schwere Erkrankung, die mit Kopfschmerzen einhergehen kann, ist ein Hirntumor. Bei sich langsam entwickelnden, aber stetig fortschreitenden Kopfschmerzen, die sich bei körperlicher Belastung verstärken, sollte daran gedacht werden.

Kopfschmerzen müssen von Gesichtsschmerzen unterschieden werden

Beide Schmerzformen können leicht miteinander verwechselt werden, da es manchmal schwer ist, zu unterscheiden, ob die Schmerzen nun wirklich im Kopf oder doch im Gesicht lokalisiert sind. Zu den Gesichtsschmerzen auslösenden Krankheiten gehört beispielsweise die Trigeminusneuralgie. Auch muss bei jungen Patienten bei Gesichtsschmerzen eine Multiple Sklerose (MS) ausgeschlossen werden. Zu guter Letzt ist noch zu erwähnen, dass Gesichtsschmerzen auch im Zusammenhang mit Depressionen oder Angsterkrankungen auftreten können.

Cortison in der Neurodermitistherapie - Segen oder Fluch?

Cortison ist ein Medikament, das bei vielen Krankheiten eingesetzt werden kann. Jedoch ist es nicht immer angebracht, hängt es doch unter anderem von der Schwere einer Erkrankung ab, ob der Einsatz sinnvoll ist oder nicht. Im Falle der Neurodermitis (atopische Dermatitis, atopisches Ekzem...) wird es besonders bei mittelschweren Verläufen eingesetzt. Einige Fakten dazu sollen hier genannt werden.

Klare, einheitliche Leitlinien zur Cortisontherapie bei Neurodermitis fehlen

Lokal eingesetzte (also zum Beispiel auf die Haut aufgetragene) Glukokortikoide (dies ist die Gruppe an Substanzen, zu denen das Cortison gehört) sollten in der Regel zeitlich befristet eingesetzt werden. Allerdings variieren die Meinungen dazu. Das wird schon deutlich, wenn man betrachtet, dass zwei britische Institutionen stark in ihrer Ansicht über die Dauer einer Glukokortikoidtherapie bei Neurodermitis divergieren. Während die eine Behandlung über 10-14 Tage empfiehlt, gefolgt von einer Intervalltherapie mit Pflegecreme, spricht sich die andere für eine lokale Behandlung von nur 3- 7 Tagen aus. Einig ist man sich, dass eine Behandlung mit leichten bis mittelstarken Glukokortikoiden, im Falle der Neurodermitis, in der Regel ausreicht.

Unstrittig ist die Wirksamkeit von Glukokortikoiden in der Neurodermitistherapie

Der Vergleich von Glukokortikoiden zu Placebo fällt in Studien klar zugunsten von Ersteren aus. Nicht abschließend geklärt ist dagegen, welches Glukokortikoid zur Behandlung der Neurodermitis am besten geeignet ist. Einige Studien weisen aber beispielsweise darauf hin, dass Glukokortikoide mit antibiotischem Zusatz (gegen Sekundärinfektionen gedacht), normalen Glukokortikoiden nicht überlegen sind. Als belegt gilt, dass feucht-fettige Umschläge im Zusammenhang mit lokaler Glukokortikoidbehandlung eine Wirkungsverstärkung hervorbringen. Des Weiteren gibt es Hinweise darauf, dass es keinen Vorteil gibt, wenn man Glukokortikoide mehrmals täglich im Vergleich zur nur einmal täglichen Gabe anwendet. Als wirksam zur Neurodermitis-Schub-Prophylaxe wurde die intermittierende Behandlung (alle 16 Wochen) mit dem neueren Glukokortikoid Fluticasonpropionat bewertet. Dabei schnitt applizierte Creme besser ab als Salbe, wobei allerdings zu berücksichtigen ist, dass in der Creme auch eine deutlich höhere Dosis an Fluticasonpropionat vorhanden war.

Die Nebenwirkungen machen eine Dauertherapie unmöglich

Nebenwirkungen, die den ganzen Körper betreffen, sind bei lokal angewandter Glukokortikoidmedikation nur seltenst zu erwarten. Wohl aber solche, die die Stellen betreffen, an denen sie aufgetragen wurden. Beispiele dafür sind Hautverdünnung (Atrophie), Hautinfektionen, Rosazea durch Glukokortikoide induziert und allergische Reaktionen auf Glukokortikoide. Da das Gesicht häufiger als andere Körperpartien betroffen ist, ist besonders an dieser Stelle Vorsicht vor längeren Behandlungsphasen geboten. Des Weiteren sind Säuglinge und Kleinkinder häufiger von Nebenwirkungen betroffen. Deshalb sollten stärkere Glukokortikoide bei ihnen nicht angewandt werden. Alles in allem bleibt allerdings festzuhalten, dass lokal eingesetzte Glukokortikoide zu den wichtigsten antientzündlichen Medikamenten bei der Therapie der Neurodermitis gehören.

Bauchschmerzen durch den Verschluss von Hohlorganen

Typischerweise werden die Schmerzen, die durch Verstopfung von Hohlorganen entstehen, als intermittierende (in regelmäßigen Abständen auftretende Schmerzen) und kolikartige, also als krampfartige und zum Teil wellenartig zu- und abnehmende Schmerzen beschrieben. Allerdings sollte man sich durch das Fehlen krampfartiger Schmerzen nicht in die Irre führen lassen, da die Weitung von Hohlorganen auch gleichmäßige Schmerzen mit nur gelegentlichen Schmerzspitzen auslösen kann. Diese Schmerzen sind nicht annähernd so gut zu lokalisieren, wie zum Beispiel Entzündungsschmerzen.

Verschluss des Dünndarms - vor allem durch wellenartige Schmerzen charakterisiert

Der Verschluss des Dünndarms hat oft kolikartige Schmerzen zur Folge, die um den Nabel oder oberhalb des Nabels empfunden werden. Allerdings sind die Schmerzen nur sehr schwer einer bestimmten Region zuzuordnen. Unter bestimmten Umständen können die Schmerzen bis ins untere Becken ausstrahlen. Die Schmerzen bei einem Dickdarmverschluss sind meist geringer als die bei einem Dünndarmverschluss und sind eher unterhalb des Nabels lokalisiert, mit Ausstrahlung in den gesamten Lendenbereich.

Seltenst kolikartige Schmerzen bei Verschlüssen des Gallengangsystems

Eine plötzliche Dehnung des Gallengangsystems erzeugt vorwiegend Dauerschmerzen, und nicht, wie oft angenommen, wellenartige Schmerzen. Die plötzliche Überdehnung der Gallenblase verursacht meist Schmerzen im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in den rechten oberen Rücken. Die Dehnung des Gallenganges dagegen verursacht eher Schmerzen im oberen Mittelbauch mit Ausstrahlung in die Lendenregion. Allerdings sind dies nur Richtwerte. Zumeist variiert die Schmerzlokalisation derart stark, dass man von dieser ausgehend kaum eine korrekte Diagnose stellen kann.

Verschluss des Harnsystems verursacht je nach Lage unterschiedlichste Schmerzintensitäten

Ein Verschluss der Harnblase führt zu einem dumpfen Schmerz über dem Schambein, der meist nur sehr gering ausgeprägt ist. Unruhe kann bei schlechter Gesamtverfassung des Patienten manchmal der einzige Hinweis auf eine überdehnte Harnblase sein. Im Gegensatz dazu erzeugt ein Verschluss des Harnleiteranteils, der sich in der Harnblase befindet, einen sehr starken Schmerz über dem Schambein und an den Flanken, wobei oft noch eine Ausstrahlung in den Penis, die Hoden und/oder die Oberschenkelinnenseiten vorliegt.

Differenzialdiagnostisch: Bei Bauchschmerzen an verschiedenste Krankheiten denken

Abzugrenzen sind Bauchschmerzen durch den Verschluss von Hohlorganen besonders von Entzündungen des Bauchraumes. Entzündungsschmerzen sind meist anhaltend und heftig. Des Weiteren sind sie in der Regel besser zu lokalisieren. Entzündungsschmerzen verschlimmern sich in der Regel bei Bewegung, was eine weitere Abgrenzung vom Verschluss von Hohlorganen ermöglicht, bei dem sich die Patienten vor Schmerzen eher krümmen. Eine weitere Ursache für Bauchschmerzen kann die Psyche sein. Einige psychische Erkrankungen können mit Bauchschmerzen einhergehen. Und woran bei Bauchschmerzen auch immer zu denken ist: Die Ursache für sie kann auch außerhalb des Bauches selbst liegen. Denn zum Beispiel können auch Lungenentzündungen oder Herzinfarkte mit Bauchschmerzen einhergehen, wobei man hier zur Beruhigung noch sagen muss, dass Herzinfarkte normalerweise mit so eindeutigen anderen Symptomen einhergehen, dass der Bauchschmerz oft nur ein Nebenbefund ist.

Entstehung chronischer Schmerzen

Chronische Schmerzen unterscheiden sich deutlich von akuten Schmerzen und stellen eine besondere Herausforderung in der Medizin dar. Es existieren zahlreiche Faktoren, die chronische Schmerzen auslösen, unterhalten oder sogar verstärken können. An erster Stelle kann der Patient an einer schmerzhaften Krankheit leiden, die (noch) nicht heilbar ist. Beispiele dafür sind chronische Gelenkentzündungen, Krebserkrankungen, Migräne, Fibromyalgie und diabetische Polyneuropathien (Missempfindungen bei Diabetes).

Psyche eines Menschen kann starke Auswirkungen auf die Schmerzwahrnehmung haben

Auch zahlreiche psychische Faktoren verstärken Schmerzen und können diese sogar verursachen. Eine wichtige Erkrankung ist hierbei die Depression. Umgekehrt ist es aber auch so, dass viele chronisch kranke Menschen an einer Depression leiden. Bei vorliegender chronischer Krankheit gehört es also dazu, nach der Stimmungslage, dem Appetit oder dem Schlafverhalten zu fragen. Es gibt einige Anzeichen dafür, wenn eine Schmerzerkrankung eher psychische Ursachen hat. Dazu gehören: unterschiedliche und wechselnde Schmerzlokalisationen ohne Beziehung zueinander, ein Muster wiederkehrender, jedoch voneinander unabhängiger Schmerzzustände, das zum Teil schon in Kindheit oder Jugend begonnen hat, Schmerzbeginn im Zusammenhang mit schweren emotionalen Krisen oder Traumata, wie zum Beispiel der Verlust einer wichtigen Person, sexueller Missbrauch und Ähnliches.

Verschiedene Dinge geben Aufschluss über eine mögliche Schmerzursache

Einen wichtigen Aufschluss kann die Haltung eines Patienten geben, ob also bestimmte Haltungen schmerzbedingt vermieden linderungsbedingt eingenommen werden. Eine wichtige Option, deren Anwendung mit in Betracht gezogen werden muss, auch wenn der Schmerz sehr tief im Körper lokalisiert ist, ist die Untersuchung auf tief liegende Verspannungen von Muskeln. Denn manchmal vermutet man vielleicht Schlimmeres, aber am Ende ist nur ein Muskel überlastet. Dem Arzt steht, um diese Diagnose zu stützen, die Injektion eines lokalen Betäubungsmittels zur Verfügung. Verschwinden die Schmerzen bei Applikation dieses Betäubungsmittels in den verspannten Muskel, so ist der Fall ziemlich eindeutig.

Zu den Medikamenten der Schmerzbehandlung zählen Ibuprofen oder Morphium

Die schulmedizinische, medikamentöse Behandlung chronischer Schmerzen bietet sehr umfangreiche Möglichkeiten. Grundsätzlich unterscheidet man Nicht-Opioide und Opioide. Zu den Nicht-Opioiden gehören NSAID und Coxibe. Sie werden vorrangig bei chronischen Gelenkentzündungen und als Basistherapie zur Krebsbehandlung eingesetzt. Opioide sind die zurzeit wirksamsten vorhandenen Schmerzmittel. Zu ihnen gehören das Codein, das Morphium und das Fentanyl. War man früher mit der Gabe von Opioiden aufgrund gewisser Nebenwirkungen vorsichtig, zögert man heute kaum noch bei schweren Schmerzzuständen Opioide einzusetzen. Leider gibt es allerdings weiterhin Krankheiten, bei denen alle Medikamente nichts nützen und der Patient weiter von Schmerzen geplagt ist. In diesem Fall kommen Maßnahmen in Betracht, die nur im Notfall angewendet werden sollten. Dazu gehören Neurolysen des sympathischen Grenzstranges oder des Plexus coeliacus (in beiden Fällen handelt es sich um Verfahren, die bestimmte Nervenzellen zum Absterben bringen), Implantation von spinalen Medikamentenpumpen (hierbei werden kleine Schläuche in Rückenmarksnähe gelegt, über die man Schmerzmittel dorthin bringen kann) und Ähnliches.

Wie entsteht eigentlich Fieber?

Fieber ist definiert durch eine Erhöhung der Körpertemperatur über die normalen täglichen Schwankungen hinaus. Es tritt in Verbindung mit einer Erhöhung des Stellwertes im Hypothalamus (wo sich das Temperatur-Regulationszentrum befindet) auf, was bedeutet, dass der Körper die Temperaturerhöhung will. Diese Verlagerung des Regulationsniveaus zeigt viele Ähnlichkeiten mit dem Höherstellen eines Heizungsthermostaten, um die Raumtemperatur zu erhöhen.

Die Veränderung des Körpertemperatursollwertes ist der Schlüssel zum Verständnis der Fieberentstehung

Verschiedene Dinge passieren, wenn der Sollwert im Hypothalamus erhöht wird. Es kommt erstens zu einer Verengung der peripheren Blutgefäße. Das bedeutet, dass zum Beispiel Arme und Beine weniger durchblutet werden. Das Kurzschließen des Blutes von der Peripherie weg zu den inneren Organen vermindert die Wärmeabgabe über die Haut. Ein zweiter Mechanismus ist, dass durch Muskelbewegungen Wärme produziert wird. Zum Beispiel durch Zittern ist das möglich. Deshalb friert man auch, obwohl man Fieber hat. Vernünftiges menschliches Verhalten, wie das Anlegen von Kleidung, vermindert die Wärmeabgabe ebenfalls. Der Vorgang der Wärmebewahrung (Verengung der peripheren Blutgefäße) und Wärmeproduktion (Zittern) wird fortgesetzt, bis die Temperatur des Blutes, das den Hypothalamus umspült, den Sollwert erreicht hat. Ist dies geschehen, so behält der Hypothalamus die Temperatur auf dem Level. Wird der Sollwert wieder nach unten gesetzt werden, werden die peripheren Gefäße wieder erweitert und der Körper beginnt verstärkt zu schwitzen, was ebenfalls zu Wärmeverlust führt.

Die Hyperpyrexie ist ein sehr ernst zu nehmendes Symptom

Eine Herabsetzung des Sollwertes kann der Körper selbst bewirken oder man kann mit Medikamenten auf ihn Einfluss nehmen. Steigt das Fieber über 41,5 Grad Celsius an, so spricht man von Hyperpyrexie. Dieses außergewöhnlich hohe Fieber kann bei Patienten mit schwersten Infektionen auftreten, tritt aber gewöhnlich bei Patienten mit Blutungen in Hirn oder Rückenmark auf. In einigen wenigen Fällen wird der hypothalamische Stellwert durch verschiedene Einflüsse pathologisch verändert. Dazu gehören Traumatisierungen, Blutungen oder Tumoren. Dieser Fakt wird als hypothalamisches Fieber bezeichnet.

Zu unterscheiden sind die Begriffe Fieber und Hyperthermie

Abzugrenzen ist das Fieber von der Hyperthermie. Diese ist charakterisiert durch einen unkontrollierten Anstieg der Körpertemperatur, ohne dass eine Sollwerterhöhung im Hypothalamus veranlasst wurde. Bei diesem Krankheitsbild ist also die Fähigkeit des Körpers, eine ausreichende Wärmeabgabe zu gewährleisten, eingeschränkt. Zwei Krankheiten sind Beispiele hierfür. Das eine ist der Hitzschlag, bei dem der Patient über zu lange Zeit großer Hitze ausgesetzt war. Ein zweites Beispiel ist die arzneimittelinduzierte Hyperthermie. Hier zu erwähnen ist das maligne neuroleptische Syndrom, welches durch klassische Neuroleptika (Mittel gegen Schizophrenie) ausgelöst werden kann.

Schmerzentstehung durch Nozizeptoren

Nerven, die in die Peripherie ziehen (also zum Beispiel in Arme und Beine) enthalten sowohl afferente Nervenfasern (Nervenfasern, die Signale zum Gehirn und Rückenmark leiten) als auch efferente sympathische postganglionäre Nervenfasern (Nervenfasern des vegetativen Nervensystems, die Signale von Gehirn und Rückenmark wegleiten). Die Klassifizierung der afferenten Neurone erfolgt nach dem Grad der Myelinisierung (Ummantelung der Nervenfasern mit Myelin). Kurz zur Erklärung: Myelin ist eine fettreiche Membran, die viele Nervenzellen ummantelt und damit für eine elektrische Isolierung sorgt.

Nozizeptoren haben eine hohe Reizschwelle, was biologisch sehr sinnvoll ist

Es gibt zwei Typen von schmerzleitenden Nervenfasern (sog. Nozizeptoren): die myelinisierten A-delta-Fasern und die nicht-myelinisierten C-Fasern. Sie kommen in der Haut und tiefer gelegenen Strukturen, wie Muskeln, Bändern, Gelenkkapseln und Organen vor. Im Gegensatz zu rein sensiblen Nervenfasern (also solchen, die für Berührungsempfindungen und Ähnliches verantwortlich sind) haben Nozizeptoren eine verhältnismäßig hohe Reizschwelle. Das heißt, sie senden nur bei starker Reizung ein Signal in Richtung Hirn und Rückenmark. Es ist ja auch sinnvoll, dass diese Fasern unter physiologischen Verhältnissen nicht erregt sind. Sonst hätten wir ständig Schmerzen, obwohl es gar keinen Anlass dazu gäbe. Die meisten Nozizeptoren sind polymodal, was bedeutet, dass sie potentiell auf ganz verschiedene Reize mit Signalübermittlung reagieren. Dazu gehören beispielsweise Hitze, mechanische Reize (z.B. Quetschungen) und chemische Reize.

Es gibt auch Nervenfasern, die nur bei Bedarf nozizeptive Funktionen übernehmen

Ein interessanter Sonderfall sind sogenannte A-beta-Fasern. Sie sind myelinisiert, haben einen großen Durchmesser und sind im Normalfall nur für Berührungsempfindungen zuständig. Unter bestimmten pathophysiologischen Bedingungen können diese aber auch an der Schmerzwahrnehmung beteiligt sein. Ein Beispiel ist der Sonnenbrand. Hat man ihn, so sind selbst leichteste Berührungen schmerzhaft, was zeigt, dass o.g. Fasern an dieser speziellen Schmerzentstehung beteiligt sein müssen.

Das Phänomen der Sensibilisierung ist vor allem bei inneren Organen von Bedeutung

Eine Sonderform der Schmerzwahrnehmung ist die Sensibilisierung. Am Anfang steht eine intensive überschwellige, wiederholte oder lang anhaltende Reizung des Nozizeptors durch Gewebeschädigung (Verbrennung, Quetschung, ...) oder Entzündung. Dadurch wird die physiologisch hohe Erregungsschwelle rasch herabgesetzt und schon kleinere Reize lösen Signale in Richtung Hirn oder Rückenmark aus. Zu dieser sogenannten Sensibilisierung tragen auch Stoffe bei, die bei Entzündungen entstehen. Dazu gehören Bradykinin, Prostaglandine und Leukotriene. Relevant ist die Sensibilisierung vor allem bei der Aktivierung sogenannter "Stiller Nozizeptoren". Ein großer Teil der A- und C-Nervenfasern der inneren Organe gehört zu diesen. In "normalem", gesundem Gewebe gelegene Organe besitzen also keine aktiven Nozizeptoren. Erst durch eine Entzündung werden diese Fasern aktiviert und können dann Signale an Hirn oder Rückenmark senden, die wir dann als Schmerz wahrnehmen.